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    伊春8·24空難調(diào)查報(bào)告公布機(jī)長被雙開 青島一家三口遇難

    來源:安全監(jiān)管總局網(wǎng)站-- 2012-06-29 15:51:09 字號:TT

      二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

      (一)事故發(fā)生經(jīng)過。

      2010年8月24日20時(shí)51分,飛機(jī)從哈爾濱太平國際機(jī)場起飛。

      21時(shí)10分,飛機(jī)巡航高度6300米,距伊春機(jī)場169公里,飛行機(jī)組首次與伊春機(jī)場管制員建立聯(lián)系,管制員向飛行機(jī)組通報(bào)能見度為2800米。

      21時(shí)16分,機(jī)場管制員提醒飛行機(jī)組:“本場剛起的霧,五邊上霧有點(diǎn)濃……主要是五邊?!?/p>

      21時(shí)

    23分至21時(shí)26分,飛行機(jī)組陸續(xù)完成30號跑道部分進(jìn)近簡令和下降、進(jìn)近檢查單,確認(rèn)甚高頻全向信標(biāo)/測距儀(VOR/DME)進(jìn)近的最低下降高度為440米。

      21時(shí)28分19秒,機(jī)場管制員再次提醒飛行機(jī)組:“現(xiàn)在垂直好,但是水平能見度太差了。”

      21時(shí)28分38秒,飛機(jī)飛越機(jī)場上空,機(jī)場管制員看到了飛機(jī)。

      21時(shí)29分51秒,機(jī)長對副駕駛說:“山里起霧,這個(gè)季節(jié)溫度一低,地形的特點(diǎn)就出來了?!?/p>

      21時(shí)33分06秒,飛機(jī)進(jìn)入程序轉(zhuǎn)彎后20秒,副駕駛說:“跑道挺亮?!?/p>

      21時(shí)33分50秒,飛行機(jī)組完成程序轉(zhuǎn)彎,報(bào)告跑道能見,機(jī)場管制員發(fā)布著陸許可,并提醒飛行機(jī)組最低下降高度440米。

      21時(shí)36分34秒,副駕駛報(bào)告:“就要穿這個(gè)霧了?!苯?jīng)事后調(diào)查,此后飛機(jī)進(jìn)入輻射霧中。

      21時(shí)36分49秒,飛行機(jī)組脫開自動駕駛儀,改用人工方式飛行。

      21時(shí)37分31秒,飛機(jī)穿越最低下降高度440米。經(jīng)事后調(diào)查,此時(shí)飛機(jī)依然在輻射霧中,機(jī)長未能看見機(jī)場跑道。

      21時(shí)37分52秒,機(jī)長詢問副駕駛:“高度什么樣了?”副駕駛報(bào)告:“一海里,三百二,剛好?!苯?jīng)事后調(diào)查,此時(shí)飛機(jī)實(shí)際距伊春機(jī)場1.6海里,高度335米,比標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)近垂直剖面低47米。

      21時(shí)37分59秒,副駕駛提醒機(jī)長:“下降率減小一點(diǎn)吧?!?/p>

      21時(shí)38分05秒至21時(shí)38分08秒,飛機(jī)無線電高度自動語音連續(xù)提示:“Fifty、Forty、Thirty、Twenty、Ten”(50、40、30、20、10英尺),隨后飛機(jī)撞地。經(jīng)事后調(diào)查,飛機(jī)自進(jìn)入輻射霧中直至撞地,飛行機(jī)組始終未能看見機(jī)場跑道,未建立著陸所必須的目視參考,未采取復(fù)飛措施。

      21時(shí)38分10秒,機(jī)場塔臺在應(yīng)急頻率上接收到飛機(jī)機(jī)載應(yīng)急定位發(fā)射機(jī)(ELT)發(fā)射的告警信號。

      21時(shí)38分42秒,機(jī)場管制員電話告知機(jī)場值班經(jīng)理飛機(jī)失去聯(lián)系,并且在飛機(jī)著陸方向看到火光。

      21時(shí)38分52秒至21時(shí)51分08秒,機(jī)場管制員持續(xù)呼叫飛機(jī),沒有得到應(yīng)答。

      經(jīng)調(diào)查查明,飛機(jī)在距離伊春機(jī)場30號跑道入口外跑道延長線1110米處首次與地面樹梢產(chǎn)生刮擦,在1080米處飛機(jī)主輪與地面接觸并繼續(xù)滑行,持續(xù)與地面猛烈撞擊,在870米處兩臺發(fā)動機(jī)觸地,部分機(jī)體分解,主機(jī)身最后停止于690米處。

      在與地面的撞擊過程中,飛機(jī)機(jī)翼油箱破裂導(dǎo)致燃油泄漏,泄漏的燃油沿地勢向飛機(jī)機(jī)頭、機(jī)身方向流淌并起火,飛機(jī)客艙內(nèi)迅速充滿濃煙,飛機(jī)機(jī)身除尾部外嚴(yán)重?zé)龤?。幸存人員分別通過飛機(jī)左后艙門、駕駛艙左側(cè)滑動窗和機(jī)身壁板的兩處裂口逃生,其余艙門及應(yīng)急出口因嚴(yán)重撞擊變形或濃煙阻隔無法打開。機(jī)長沒有組織指揮旅客撤離,沒有救助受傷人員,而是擅自撤離飛機(jī)。

      飛機(jī)失事時(shí)間為2010年8月24日21時(shí)38分08秒,失事地點(diǎn)位于黑龍江省伊春市林都機(jī)場30號跑道入口外跑道延長線上690米處。失事點(diǎn)坐標(biāo):北緯47°44'52",東經(jīng)129°02'34"。

      (二)事故應(yīng)急處置情況。

      事發(fā)當(dāng)日,伊春機(jī)場值班經(jīng)理行使機(jī)場應(yīng)急救援總指揮的職責(zé)。21時(shí)38分42秒,伊春機(jī)場塔臺電話告知值班經(jīng)理與飛機(jī)失去聯(lián)系,并在飛機(jī)著陸方向看到火光。21時(shí)40分56秒,值班經(jīng)理通過對講機(jī)向機(jī)場消防、救護(hù)下達(dá)“啟動一級應(yīng)急救援,向30號跑道方向立即展開搜索救援”指令。隨后,值班經(jīng)理帶上值班醫(yī)生立即乘坐現(xiàn)場指揮車,沿著機(jī)場巡場路趕赴事故現(xiàn)場,途中請求伊春市急救中心增援。機(jī)場消防站接到指令后出動2臺消防車到達(dá)事故現(xiàn)場開展救援工作。伊春市政府在接到相關(guān)報(bào)告后也立即向有關(guān)部門下達(dá)指令,要求動員全市救援力量立即趕赴機(jī)場進(jìn)行救援,伊春市消防支隊(duì)和急救中心隨后到達(dá)現(xiàn)場加入救援行動。整個(gè)現(xiàn)場救援行動投入救援人員約1000名、消防車和救護(hù)車各20臺,至次日凌晨1時(shí)基本結(jié)束,搜尋到42具遇難者遺體,54名傷者(其中重傷37人、輕傷17人)被轉(zhuǎn)運(yùn)至伊春市內(nèi)醫(yī)院救治,其中2名嚴(yán)重?zé)齻闹貍麊T在后期救治過程中經(jīng)搶救無效死亡。伊春市政府抽調(diào)干部與河南航空善后人員共同組成“一對一”工作組,接待遇難人員和受傷人員家屬;伊春市公安部門在黑龍江省公安廳的指導(dǎo)、支持下,迅速開展遇難者身份鑒定工作;衛(wèi)生部及黑龍江省衛(wèi)生廳共調(diào)集90余名專家和醫(yī)護(hù)人員赴伊春市參加傷員救治,伊春市衛(wèi)生部門對每個(gè)傷員組織專門治療小組并安排專人護(hù)理。

      三、事故原因和性質(zhì)

      (一)直接原因。

      1.機(jī)長違反河南航空《飛行運(yùn)行總手冊》的有關(guān)規(guī)定,在低于公司最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)河南航空有關(guān)規(guī)定,機(jī)長首次執(zhí)行伊春機(jī)場飛行任務(wù)時(shí)能見度最低標(biāo)準(zhǔn)為3600米,事發(fā)前伊春機(jī)場管制員向飛行機(jī)組通報(bào)的能見度為2800米)的情況下,仍然實(shí)施進(jìn)近。

      2.飛行機(jī)組違反民航局《大型飛機(jī)公共航空運(yùn)輸承運(yùn)人運(yùn)行合格審定規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定,在飛機(jī)進(jìn)入輻射霧,未看見機(jī)場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下,仍然穿越最低下降高度實(shí)施著陸。

      3.飛行機(jī)組在飛機(jī)撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示,且未看見機(jī)場跑道的情況下,仍未采取復(fù)飛措施,繼續(xù)盲目實(shí)施著陸,導(dǎo)致飛機(jī)撞地。

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