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記者 何磊
本報(bào)北京8月15日電
4年前，國家8部委就聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》。但時(shí)至今日，衛(wèi)生行政部門仍然沒能拿出具體方案。
衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所所長蔡仁華教授日前對(duì)本報(bào)記者說，醞釀已久的醫(yī)療體制改革實(shí)施方案之所以難以出臺(tái)，主要是決策
部門受到三大爭議的困擾。
醫(yī)院到底是什么機(jī)構(gòu)
“首先是概念之爭�！痹涡l(wèi)生部政策法規(guī)司司長的蔡仁華說，最初，8部委的意見是，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營利性和營利性兩類管理。如今，又有人提出按公益性與經(jīng)營性劃分。
蔡仁華認(rèn)為，后一種提法不科學(xué)。因?yàn)楣嫘葬t(yī)療機(jī)構(gòu)也需要經(jīng)營。這種劃分容易讓人誤解為公益性醫(yī)院不需要經(jīng)營、核算。
記者了解到，后一種劃分方法主要源自教育部門。教育部門將教育機(jī)構(gòu)分為公益性與經(jīng)營性，并寫進(jìn)了《民辦教育促進(jìn)法》。衛(wèi)生部門中，有一種意見是，跟著教育部門走。
蔡仁華認(rèn)為，“營利、非營利”的劃分較科學(xué)。
其次是體制之爭。按8部委的《指導(dǎo)意見》，政府辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)由同級(jí)財(cái)政給予合理補(bǔ)助，并按扣除財(cái)政補(bǔ)助和藥品差價(jià)收入后的成本制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；其他非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不享受政府補(bǔ)助，醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)。衛(wèi)生、財(cái)政等部門加強(qiáng)對(duì)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格放開，自主經(jīng)營，照章納稅。
記者問：“公私合營的醫(yī)院該算什么性質(zhì)？能不能營利？”
蔡仁華說，與國有企業(yè)改革不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)具有一定的“公共產(chǎn)品”性質(zhì)。國企無論是獨(dú)資或引進(jìn)外資、民資，都不影響其對(duì)利潤的追求。醫(yī)院則不同，如果政府獨(dú)資辦，肯定不以追求利潤為目的；但如果公私合營，這類醫(yī)院算什么性質(zhì)，目前尚無答案。
第三大爭議是機(jī)制之爭，即醫(yī)院內(nèi)部的補(bǔ)償機(jī)制。
蔡教授說，《指導(dǎo)意見》認(rèn)為，要實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理，解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，要在逐步規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算、照章納稅。
蔡教授解釋，過去政府容許醫(yī)院從藥品銷售的批零差價(jià)中提留一定比例的銷售收入，以彌補(bǔ)財(cái)政投入的不足，即“以藥補(bǔ)醫(yī)”。醫(yī)院和醫(yī)生都希望通過多開藥來增加收入，但老百姓看病的費(fèi)用也隨之越來越高。
“舊的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制要打破，新的機(jī)制還沒找到。”蔡仁華解釋，目前醫(yī)院的收入主要包括財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥費(fèi)差價(jià)收入三部分。財(cái)政補(bǔ)貼只占醫(yī)院總收入的10%左右，醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)較低，收不抵支，勞務(wù)虧損。如果現(xiàn)在去掉“以藥補(bǔ)醫(yī)”，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)又不可能提得太高，如何能解決醫(yī)院的補(bǔ)償問題，成為爭議的又一個(gè)焦點(diǎn)。
看病越來越貴 醫(yī)院為啥還哭窮
一邊是主管部門的實(shí)施方案“難產(chǎn)”，另一邊是醫(yī)患糾紛愈演愈烈，看病越來越貴。長期關(guān)注衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的北大中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任李玲，對(duì)目前的狀況表示擔(dān)憂。
據(jù)介紹，從上世紀(jì)80年代中期開始，隨著財(cái)政改革的深入，國家大幅削減醫(yī)療投入。投入少了，政府自然要給醫(yī)院政策。
李玲研究后發(fā)現(xiàn)，隨著政府的放手，醫(yī)院給自己找到兩條主要財(cái)路———多賣藥、多上高新設(shè)備。有的醫(yī)生和醫(yī)院盡力誘導(dǎo)患者用價(jià)格昂貴的高新儀器診療，結(jié)果，老百姓看病越來越貴，因病致窮的例子也很多。
李玲教授對(duì)此的解釋是，醫(yī)院管理混亂，包袱太重，冗員太多。
在李玲看來，醫(yī)療體制改革不是簡單的醫(yī)院改革，還應(yīng)該包括醫(yī)療保險(xiǎn)、藥品、醫(yī)療器材、公共衛(wèi)生等，需要綜合考慮，同步前進(jìn)。
“目前政府大力推行的醫(yī)院改制，感覺像在甩包袱�！崩盍嵴f，怎么改制？誰來主管？怎么監(jiān)管？在這些問題都沒有解決的情況下，自然會(huì)出現(xiàn)近期被媒體廣泛關(guān)注的“新興醫(yī)院事件”。
據(jù)悉，中國醫(yī)療體制改革采用的是“美國模式”———市場(chǎng)主導(dǎo)型。這正是李玲所擔(dān)心的�！懊绹Ｊ绞仟�(dú)一無二的，很難復(fù)制�！崩盍嵴f，美國人均年醫(yī)療費(fèi)用為5000美元左右，而中國人均GDP才1000美元。即使歐洲許多發(fā)達(dá)國家也無法達(dá)到這個(gè)財(cái)力，更何況中國。
據(jù)介紹，國際上目前主要有兩種醫(yī)療體制模式。一種是美國的市場(chǎng)主導(dǎo)型，即公立醫(yī)院和私立醫(yī)院都在市場(chǎng)上平等競(jìng)爭，政府除了嚴(yán)格監(jiān)管外，只負(fù)責(zé)為窮人、老人醫(yī)療買單。李玲說，在醫(yī)療這個(gè)不完全競(jìng)爭的市場(chǎng)上，市場(chǎng)主導(dǎo)的結(jié)果是，醫(yī)療服務(wù)越來越好，但醫(yī)療價(jià)格也越來越高。
另外一種模式是政府主導(dǎo)型，如英國和加拿大。在英國，公立醫(yī)院由政府全額投入，老百姓看病是免費(fèi)的。有錢人需要特殊服務(wù)，可以到私立醫(yī)院去。在這種模式下，看病便宜，普及面廣，政府投入也較少。美國的醫(yī)療費(fèi)用占GDP的16%左右，而英國僅為7%左右。
面對(duì)中國的特殊國情，醫(yī)療體制改革何去何從？李玲更看好政府主導(dǎo)型。
特約編輯：部落
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