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記者 何磊
本報北京8月15日電
4年前，國家8部委就聯(lián)合發(fā)布了《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》。但時至今日，衛(wèi)生行政部門仍然沒能拿出具體方案。
衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟研究所所長蔡仁華教授日前對本報記者說，醞釀已久的醫(yī)療體制改革實施方案之所以難以出臺，主要是決策
部門受到三大爭議的困擾。
醫(yī)院到底是什么機構
“首先是概念之爭�！痹涡l(wèi)生部政策法規(guī)司司長的蔡仁華說，最初，8部委的意見是，將醫(yī)療機構分為非營利性和營利性兩類管理。如今，又有人提出按公益性與經營性劃分。
蔡仁華認為，后一種提法不科學。因為公益性醫(yī)療機構也需要經營。這種劃分容易讓人誤解為公益性醫(yī)院不需要經營、核算。
記者了解到，后一種劃分方法主要源自教育部門。教育部門將教育機構分為公益性與經營性，并寫進了《民辦教育促進法》。衛(wèi)生部門中，有一種意見是，跟著教育部門走。
蔡仁華認為，“營利、非營利”的劃分較科學。
其次是體制之爭。按8部委的《指導意見》，政府辦的非營利性醫(yī)療機構由同級財政給予合理補助，并按扣除財政補助和藥品差價收入后的成本制定醫(yī)療服務價格；其他非營利性醫(yī)療機構不享受政府補助，醫(yī)療服務執(zhí)行政府指導價。衛(wèi)生、財政等部門加強對非營利性醫(yī)療機構的財務監(jiān)督管理。營利性醫(yī)療機構價格放開，自主經營，照章納稅。
記者問：“公私合營的醫(yī)院該算什么性質？能不能營利？”
蔡仁華說，與國有企業(yè)改革不同，醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務具有一定的“公共產品”性質。國企無論是獨資或引進外資、民資，都不影響其對利潤的追求。醫(yī)院則不同，如果政府獨資辦，肯定不以追求利潤為目的；但如果公私合營，這類醫(yī)院算什么性質，目前尚無答案。
第三大爭議是機制之爭，即醫(yī)院內部的補償機制。
蔡教授說，《指導意見》認為，要實行醫(yī)藥分開核算、分別管理，解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益聯(lián)系，要在逐步規(guī)范財政補助方式和調整醫(yī)療服務價格的基礎上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算、照章納稅。
蔡教授解釋，過去政府容許醫(yī)院從藥品銷售的批零差價中提留一定比例的銷售收入，以彌補財政投入的不足，即“以藥補醫(yī)”。醫(yī)院和醫(yī)生都希望通過多開藥來增加收入，但老百姓看病的費用也隨之越來越高。
“舊的醫(yī)院補償機制要打破，新的機制還沒找到�！辈倘嗜A解釋，目前醫(yī)院的收入主要包括財政補貼、醫(yī)療服務收費、藥費差價收入三部分。財政補貼只占醫(yī)院總收入的10%左右，醫(yī)療服務的收費較低，收不抵支，勞務虧損。如果現在去掉“以藥補醫(yī)”，醫(yī)療服務費又不可能提得太高，如何能解決醫(yī)院的補償問題，成為爭議的又一個焦點。
看病越來越貴 醫(yī)院為啥還哭窮
一邊是主管部門的實施方案“難產”，另一邊是醫(yī)患糾紛愈演愈烈，看病越來越貴。長期關注衛(wèi)生經濟的北大中國經濟研究中心副主任李玲，對目前的狀況表示擔憂。
據介紹，從上世紀80年代中期開始，隨著財政改革的深入，國家大幅削減醫(yī)療投入。投入少了，政府自然要給醫(yī)院政策。
李玲研究后發(fā)現，隨著政府的放手，醫(yī)院給自己找到兩條主要財路———多賣藥、多上高新設備。有的醫(yī)生和醫(yī)院盡力誘導患者用價格昂貴的高新儀器診療，結果，老百姓看病越來越貴，因病致窮的例子也很多。
李玲教授對此的解釋是，醫(yī)院管理混亂，包袱太重，冗員太多。
在李玲看來，醫(yī)療體制改革不是簡單的醫(yī)院改革，還應該包括醫(yī)療保險、藥品、醫(yī)療器材、公共衛(wèi)生等，需要綜合考慮，同步前進。
“目前政府大力推行的醫(yī)院改制，感覺像在甩包袱�！崩盍嵴f，怎么改制？誰來主管？怎么監(jiān)管？在這些問題都沒有解決的情況下，自然會出現近期被媒體廣泛關注的“新興醫(yī)院事件”。
據悉，中國醫(yī)療體制改革采用的是“美國模式”———市場主導型。這正是李玲所擔心的。“美國模式是獨一無二的，很難復制�！崩盍嵴f，美國人均年醫(yī)療費用為5000美元左右，而中國人均GDP才1000美元。即使歐洲許多發(fā)達國家也無法達到這個財力，更何況中國。
據介紹，國際上目前主要有兩種醫(yī)療體制模式。一種是美國的市場主導型，即公立醫(yī)院和私立醫(yī)院都在市場上平等競爭，政府除了嚴格監(jiān)管外，只負責為窮人、老人醫(yī)療買單。李玲說，在醫(yī)療這個不完全競爭的市場上，市場主導的結果是，醫(yī)療服務越來越好，但醫(yī)療價格也越來越高。
另外一種模式是政府主導型，如英國和加拿大。在英國，公立醫(yī)院由政府全額投入，老百姓看病是免費的。有錢人需要特殊服務，可以到私立醫(yī)院去。在這種模式下，看病便宜，普及面廣，政府投入也較少。美國的醫(yī)療費用占GDP的16%左右，而英國僅為7%左右。
面對中國的特殊國情，醫(yī)療體制改革何去何從？李玲更看好政府主導型。
特約編輯：部落
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