青島日報社／觀海新聞訊 醫(yī)保跟生活息息相關(guān)，至關(guān)重要，大家都要當(dāng)個醫(yī)保“明白人”。26日，青島市醫(yī)療保障局專家為市民詳細(xì)解讀影響住院報銷的那些事。

醫(yī)保專家介紹，住院報銷的比例主要由三個因素確定，分別是“三個目錄”“起付線＆封頂線”“報銷比例”。

所謂“三個目錄”是指，為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥、診療等方面的管理，國家規(guī)定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報銷范圍。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合三大目錄的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金按照規(guī)定給予支付。目錄中的藥品分為甲類和乙類藥品，乙類藥品在納入醫(yī)保報銷前，個人要按比例先行負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用，根據(jù)不同藥品情況有不同的先行負(fù)擔(dān)比例，一般在5％－20％之間。

所謂“起付線＆封頂線”是起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的簡稱。起付線是指參保人員在享受醫(yī)療費(fèi)用報銷之前需要自己先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用額度。我市一級、二級、三級住院起付線分別為200元、500元、800元（青大附院等6家三甲醫(yī)院為1000元）

封頂線是指基本醫(yī)療保險基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的上限，超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不再支付。目前我市職工基本醫(yī)療保險封頂線為20萬元、居民為18萬元。超過限額的費(fèi)用，可以通過職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或居民大病保險再次予以報銷。

“報銷比例”是指基本醫(yī)療保險報銷比例，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，基本醫(yī)療保險基金對參保人員醫(yī)療費(fèi)用的報銷比例。

如何根據(jù)報銷比例算出需要自付的醫(yī)藥費(fèi)呢？青島市醫(yī)保專家舉行說明：比如，城鎮(zhèn)在職職工小郭在二級醫(yī)院住院就醫(yī)，總費(fèi)用6000元，其中發(fā)生了醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療等費(fèi)用3000元，甲類藥品費(fèi)用2000元，乙類藥品費(fèi)用1000元（假設(shè)本次乙類藥品的先行負(fù)擔(dān)比例是10％），在二級醫(yī)院起付線是500元，4萬元以下費(fèi)用報銷比例為88％（超4萬元以上報銷95％）。

那么基本醫(yī)療保險報銷算法是這樣的：甲類藥全部費(fèi)用2000元，加上乙類藥品扣除自付外的其余費(fèi)用900元（扣除乙類藥品個人先行負(fù)擔(dān)費(fèi)用為 1000的10％為100元），再加上符合醫(yī)保規(guī)定的診療等費(fèi)用3000元，合計5900元，扣除二級醫(yī)院500元的起付線，納入報銷范圍的費(fèi)用是5400元，則本次小郭的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)保能夠報銷 5400＊88％＝4752元，個人負(fù)擔(dān)1248元。（青島日報／觀海新聞記者 黃飛）